共青团佛山科学技术学院委员会

借用者单位

（学院、班级、社团、学生组织及校内各部门）

借用时间

（日期及具体时间段）

借用活动室

（讲学厅、多功能厅）

活动负责人

联系电话

借用事由

活动主题及具体内容

具体活动形式（如有会议流程、节目单等，请附；播放影像资料，请明确说明内容）

参与对象与具体人数（如请嘉宾讲座，请附讲座人相关信息）

道具使用说明（包括需使用仪器）

宣传品内容说明

并注明是否在室内使用

其他需要说明的情况

主管部门意见：

签名

盖章

年   月  日

学校团委意见：

签章

年    月   日

使用情况及归还登记

（双方签字确认）：

使用方：                      

管理方：

意见与建议（使用者填写）：